Impacto da obesidade infantil sobre a pressão arterial no período noturno / Impact of childhood obesity on blood pressure at night

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: A Pressão Arterial (PA) é regulada por mecanismos complexos e varia de acordo com o ritmo circadiano. Disfunção endotelial, inflamação crônica subclínica e aumento da atividade simpática, associadas ao acúmulo de gordura visceral e obesidade, culminam com Hipertensão Arterial (HA) e redução do descenso noturno (DN), eventos que podem ser observados precocemente através da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA). MÉTODOS: Coorte retrospectiva, incluindo pacientes pediátricos obesos encaminhados para centro de referência em São Paulo, com suspeita de HA. As médias de PA em três consultas, com intervalo de 2-4 semanas com técnica auscultatória e manguito adequado foram comparadas com os resultados da MAPA, para avaliar a prevalência de HA mascarada, HA no período do sono e alterações do DN. Para MAPA utilizou-se dispositivo validado em pediatria e laudo fornecido obedeceu às diretrizes vigentes. O DN foi considerado normal entre 10-20%. Para os pacientes com HA confirmada, procedeu-se investigação de lesão de órgãos alvo. O tratamento medicamentoso foi prescrito quando indicado. RESULTADOS: Foram acompanhados 14 pacientes sendo 71% meninos, idade média 13.4 anos (±3.4), cujo peso variou entre 54 e 141 kg com média de 94 kg (± 25.6), índice de massa corporal (IMC) médio de 35 kg/m2 (± 7,8), com 71% de história familiar de HA. Em consultório 14% (2) tinham PA normal, 29% (4) PA elevada, 43% (6) HA estágio I e 14% (2) HA estágio II. Pela MAPA 1 paciente confirmou-se normotenso, 14% (2) HA jaleco branco, 29% (4) HA mascarada e 50% (7) HA. Dos 3 normotensos ou com HA jaleco branco, 2 (66%) apresentam redução do DN. Entre os 11 pacientes hipertensos, 5 (45%) apresentam redução do DN e 100% HA noturna. Exames complementares para investigar apnéia obstrutiva do sono não foram realizados, porém assume-se que este seja um dos fatores associados. Nenhum paciente apresentou lesão de órgãos alvo e todos necessitaram de drogas anti-hipertensivas, além das modificações no estilo de vida.CONCLUSÃO: Apesar da limitada amostra, HA noturna e redução do descenso do sono foram alterações frequentes observadas em pacientes pediátricos obesos, inclusive normotensos. Sendo a redução do DN um alto preditor de HA, reitera-se a importância da MAPA no acompanhamento desta população.

Importância da mapa para diagnóstico de hipertensão arterial na infância e adolescência e possíveis impactos das novas recomendações / Importance of the map for the diagnosis of arterial hypertension in childhood and adolescence and possible impacts of the new recommendations

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: O diagnóstico e o seguimento da hipertensão arterial (HA) dependem da acurácia e representatividade das medidas de pressão arterial (PA) obtidas por diferentes métodos. A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) é mais precisa para o diagnóstico e prediz a gravidade da HA de forma mais precoce e assertiva. A recente atualização da American Heart Association (AHA) acerca da MAPA em pediatria recomenda sua interpretação baseada somente nos valores médios de PA, trazendo novos valores de referência para pacientes acima de 13 anos, e desconsidera a carga pressórica no diagnóstico e classificação de gravidade. MÉTODOS: Para avaliar o grau de assertividade das medidas de PA em consultório em comparação com a MAPA, desenhou-se uma coorte retrospectiva incluindo pacientes de 8 a 18 anos encaminhados com suspeita de HA primária para ambulatório de referência em São Paulo. A PA em consultório foi verificada por método auscultatório com técnica e manguito adequados, em 3 momentos diferentes com 2 semanas de intervalo e, classificada de acordo com sexo, idade e altura. A MAPA foi realizada com aparelhos validados para faixa pediátrica. Os parâmetros utilizados para os laudos estão na tabela 1. O diagnóstico obtido em consultório foi comparado com o resultado da MAPA nos cenários pré e pós 2022. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Foram incluídos 16 pacientes, com idade média de 13 anos (±3,3), 62% meninos, média de 89 Kg (±28,9), sendo 87% sobrepesos ou obesos. A figura 1 apresenta os diagnósticos fenotípicos de HA conforme PA em consultório e MAPA, laudado com base nas recomendações pré e pós 2022. Observamos prevalência de HA mascarada de 31,25% (5/16) e efeito jaleco branco em 18,7% (3/16). A principal diferença observada entre as diretrizes da MAPA diz respeito à classificação da severidade da HA. Pela recomendação anterior, que possibilitava classificar o estágio da HA de acordo com a carga, 7 pacientes (43,75%) (HA estágio I pela recomendação atual) seriam recategorizados como estágio II e isto implica em modificações na estratégia terapêutica inicial. CONCLUSÃO: Para esta amostra de pacientes obesos e hipertensos, a MAPA mostrou-se fundamental para diagnóstico de HA. A recomendação atual exclui a classificação de acordo com a severidade, impactando no momento de início da terapia medicamentosa.

The cone procedure to ebstein's anomaly repair: clinical and echocardiographic outcomes

INTRODUCTION: Ebstein's anomaly occurs due to failure in the delamination of the septal and posterior leaflets with apical displacement of the functional annulus, dilatation of the atrialized portion of the right ventricle, thinning of the free wall, dilatation of the true annulus and redundant anterior leaflet with multiple fenestrations. The "Cone" reconstruction of the tricuspid valve, described by Silva et al, results in complete coaptation of the valves with excellent results in the medium and long term. OBJECTIVES: In this study, clinical and echocardiographic data of patients undergoing surgical repair using this technique was reviewed. METHODS: Pre and post-operative (PO) records and echocardiograms of 8 patients operated on from 2018 to 2022 were reviewed. RESULTS: The median age of the group was 22.5 (2 to 42 years). In the pre-operative 3 patients had Wolf-Parkinson-White ventricular pre-excitation and 6 had atrial septal defect associated, 6 had moderate to severe dyspenia, with only one being cyanotic. All had severe tricuspid regurgitation (TI) and 6 had moderate to severe right ventricular dilatation. In the immediate PO, moderate TI was detected in 2 and mild in 6. In 1 patient, Glenn anastomosis was added to the Cone procedure due to hemodynamic instability and hypoxemia immediately after bypass. In the post-operative follow-up time, median of 11.5 months, all patients were asymptomatic and TI increased from mild to moderate in only one case. One patient required pacemaker implantation due to complete atrioventricular block. CONCLUSION: In this small cohort, the Cone procedure resulted in significant improvement of the tricuspid regurgitation, no mortality and low morbidity with significant improvement of the clinical status.

Is office blood pressure underestimating reality in pediatric obese population?

INTRODUCTION: Hypertension (HTN) diagnosis depends on the accuracy and representativeness of blood pressure (BP) obtained by different methods. In pediatric obese patients, office BP can present great variability and does not detect nighttime changes. Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) allows recognition of HTN phenotypes and predicts HTN severity in an earlier and assertive way. OBJECTIVE: To compare HTN stages defined by office BP with ABPM, and describe prevalence of masked HTM in pediatric sample from a reference service. METHODS: Retrospective cohort of pediatric patients with primary HTN. Patients underwent a detailed clinical history and examination. BP was measured by auscultatory method with technique adequacy. BP was checked at 2 other visits (2 week interval) and the mean BP of these 3 visits was used to classify BP according recommendations. ABPM was performed with pediatric validated device, with a revised report for this analysis, according to guidelines. Mean 24-hours awake and sleep BP and load were considered to identify HTN phenotypes according to 95th percentile for sex, age and height. Diagnosis and stages of HTN based on office BP were compared with ABPM. Patients with sustained HTN had secondary causes discharged after investigation and target organ damage (TOD) was also evaluated. RESULTS: Were included 16 patients with primary HTN, mean age 13 ± 3.3 years, 62% male, 87% obese or overweight (mean weight 89 ± 28.9kg) and 75% with first degree family history of HTN. Of these, as in Figure 1, masked hypertension was detected in 37.5% (6/16), white coat HTN in 12.5% (2/16), and in 68% of the sample (11/16) ABPM classified HTN at higher stage compared to office BP. Nocturnal HTN was present in 81% (13/16). None patient had TOD and at follow-up, 12 required antihypertensive drugs, with 68% of BP control. CONCLUSION: For this obese primary hypertensive pediatric sample, ABPM seems to be essential for HTN diagnosis and stratification, evidencing frequent nocturnal changes in BP. Complementary tests to investigate obstructive sleep apnea weren't done but this could be an associated factor.